As notas SOAP são um método útil de documentação projetado para ajudar os profissionais médicos a simplificar as notas de seus clientes . Usar um modelo como nota SOAP significa que você pode capturar, armazenar e interpretar as informações do seu cliente de forma consistente, ao longo do tempo.

Você provavelmente já sabe disso, mas SOAP é um acrônimo que significa subjectivo, objetivo, avaliação e plano. Cada letra se refere aos diferentes componentes de uma nota de sabão e ajuda a delinear as informações que você precisa incluir e onde colocá-las.

Embora as notas SOAP sejam uma maneira simples de registrar suas notas de progresso , ainda é útil ter um exemplo ou modelo para usar. É por isso que dedicamos um tempo para reunir alguns exemplos e modelos de notas SOAP que achamos que ajudarão você a escrever notas SOAP mais detalhadas e concisas.

Subjetivo (S): A perspectiva do cliente em relação à sua experiência e percepções dos sintomas, necessidades e progresso em direção aos objetivos do tratamento. Esta seção geralmente inclui citações diretas do cliente/paciente, bem como sinais vitais e outros dados físicos.

Objetivo (O): Sua perspectiva observada como profissional, ou seja, dados objetivos (“fatos”) sobre o cliente, como elementos de um exame de estado mental ou outras ferramentas de triagem, informações históricas, medicamentos prescritos, resultados de raios-x ou exames vitais sinais.

Avaliação (A): Sua avaliação clínica das informações subjetivas e objetivas disponíveis. A avaliação resume o status do cliente e o progresso em direção às metas mensuráveis ​​do plano de tratamento.

Plano (P): As ações que o cliente e o profissional concordaram em serem tomadas devido à avaliação do médico do estado atual do cliente, como avaliações, atividades de acompanhamento, encaminhamentos e mudanças no tratamento.

15 exemplos e modelos de notas SOAP

Tão útil quanto as notas SOAP descrevem quais detalhes são necessários e como organizar as notas de progresso, pode ser benéfico ter um exemplo à sua frente. É por isso que dedicamos um tempo para reunir alguns exemplos e modelos de notas SOAP que achamos que ajudarão você a escrever notas SOAP mais detalhadas e concisas.

Exemplo de nota SOAP para Enfermeira

Subjetivo

John relata que está se sentindo ‘cansado’ e que ‘não consegue sair da cama de manhã’. John está ‘lutando para começar a trabalhar’ e diz que ‘constantemente encontra sua mente pensando em pensamentos negativos’. John afirmou que seu sono foi interrompido e ele não acorda se sentindo descansado. Relata que não sente que a medicação está fazendo diferença e acha que está piorando.

Objetivo

John foi incapaz de entrar na prática e por isso foi visto em casa. A higiene pessoal de John não parece estar intacta; ele estava com a barba por fazer e vestido com calças de corrida e um suéter com capuz, o que é incomum, pois ele normalmente cuida muito bem de sua aparência. John parece estar cansado; ele é pálido na pele e tem grandes círculos sob os olhos.

A conformidade de John com sua nova medicação é boa, e ele parece ter mantido sua ingestão de alimentos. O peso é estável e inalterado.

Avaliação

John apresentou esta manhã com baixo humor e afeto. John exibiu uma fala que foi desacelerada, reduzida em volume. Sua articulação era coerente e suas habilidades linguísticas estavam intactas. Sua postura corporal e efeito transmitiam um humor deprimido. A expressão facial e o comportamento de John eram de alguém que está passando por uma grande depressão. O afeto é apropriado e congruente com o humor. Não há sinais visíveis de delírios, comportamentos bizarros, alucinações ou quaisquer outros sintomas de processo psicótico. As associações estão intactas, o pensamento é lógico e o conteúdo do pensamento parece ser congruente. A ideação suicida é negada. A memória de curto e longo prazo está intacta, assim como a capacidade de abstrair e fazer cálculos aritméticos. Insight e julgamento são bons. Nenhum sinal de uso de substância estava presente.

Plano

Diagnósticos: Os diagnósticos são baseados nas informações disponíveis e podem mudar à medida que informações adicionais se tornam disponíveis.

Transtorno depressivo maior, recorrente, grave F33.1 (CID-10) Ativo

Link para o problema do plano de tratamento: humor deprimido

Problema: Humor Deprimido

O humor deprimido de John foi identificado como um problema ativo que requer tratamento contínuo. É principalmente evidente através de um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior.

Objetivo de longo prazo

John desenvolverá a capacidade de reconhecer e gerenciar sua depressão.

Objetivos e intervenções de curto prazo

– continuar a frequentar sessões semanais comigo mesmo

– continuar a titular ISRS, fluoxetina

– caminhar Jingo uma vez por dia

– usar um plano de segurança, se necessário

Exemplo de nota SOAP para psicoterapeuta

Subjetivo

Stacey relata que ela está ‘se sentindo bem’ e aproveitando seu tempo fora. Stacey relata que está em conformidade com sua medicação e usando seu aplicativo de meditação sempre que sente sua ansiedade.

Objetivo

Stacey não pôde comparecer à sessão, pois está de férias com a família esta semana. Ela conseguiu entrar em contato comigo pelo telefone e estava disposta e capaz de fazer a ligação no horário combinado. Stacey parecia calma e positiva ao telefone.

Avaliação

Stacey apresentou esta tarde com um clima descontraído. Sua fala era normal em velocidade, tom e volume. Stacey foi capaz de articular seus pensamentos e sentimentos de forma coerente.

Stacey não apresentou quaisquer sinais de alucinações ou delírios. Insight e julgamento são bons. Nenhum sinal de uso de substância estava presente.

Plano

Planeje se encontrar novamente pessoalmente às 14h da próxima terça-feira, 25 de maio. Stacey continuará com sua medicação atual e deu à família cópias de seu plano de segurança, caso ela precise.

Exemplo de nota SOAP para pediatra

Subjetivo

A Sra. Jones afirma que Julia está “indo bem”. A Sra. Jones disse que sua filha parece estar se envolvendo com outras crianças de sua classe. A Sra. Jones disse que Julia ainda está lutando para dormir e que “ela pode precisar reiniciar o magnésio”. Apesar disso, a Sra. Jones afirma que “não está muito preocupada com a sintomatologia depressiva de Julia.

Objetivo

A Sra. Jones acha que a condição de Julia melhorou.

Avaliação

Julia precisará de tratamento contínuo.

Plano

Planeje se encontrar com Julia e Sra. Jones na próxima semana para revisar mx. Para continuar a se encontrar com Julia.

Exemplo de nota SOAP para Assistente Social

Subjetivo

Martin teve vários contratempos e sua condição piorou. Martin relata que os sintomas depressivos continuam a piorar para ele. Ele sente que eles são ‘mais frequentes e mais intensos’. A sintomatologia depressiva está cronicamente presente. Ele expressou que não experimentou nenhuma mudança na anedonia e seus níveis de energia estão mais baixos do que no mês passado. Ele afirma que agora se sente constantemente cansado, tanto mental quanto fisicamente. Martin acha difícil se concentrar e rapidamente fica irritado. Sentimentos de inutilidade e auto-aversão são descritos. Martin descreve a experiência de ideação suicida diariamente, mas que ele não tem nenhum plano ou intenção de agir.

Objetivo

Martin nega quaisquer alucinações, delírios ou outra sintomatologia psicótica. Sua adesão à medicação é boa. Ele parece ter obtido um melhor controle sobre seu comportamento impulsivo, pois eles estão sendo observados com menos frequência. Martin parece ter perdido peso e relata uma diminuição do interesse pela comida e uma diminuição da ingestão.

Avaliação

O foco terapêutico desta sessão foi verificar a gravidade da depressão contínua de Martin e ajudá-lo a aumentar sua percepção e compreensão de sua depressão. O conteúdo da terapia era focar no enfrentamento da depressão e ferramentas que podem ser usadas para permitir que Martin progrida.

Martin se apresenta como apático, distraído e minimamente comunicativo. Ele exibe uma fala que é normal em velocidade, volume e articulação é coerente e espontânea. As habilidades linguísticas estão intactas. Há sinais de depressão grave. A postura corporal, o contato visual e a atitude retratam um humor deprimido. A lentidão do movimento físico ajuda a revelar a sintomatologia depressiva. Não há sinais aparentes de alucinações, delírios ou quaisquer outros indicadores de processos psicóticos. As associações estão intactas e o pensamento é lógico. Ele parece ter uma boa visão. O processo de pensamento parece estar intacto e Martin está totalmente orientado. Martin descreve a experiência de ideação suicida diariamente, mas que ele não tem nenhum plano ou intenção de agir. O comportamento de Martin nesta sessão foi cooperativo e atencioso.  

Plano

Martin continua a necessitar de tratamento ambulatorial. Ele apresenta consistentemente sintomas de transtorno depressivo maior e que interferem em seu funcionamento diário e requer tratamento e apoio contínuos.

1. Reúna-se com Martin novamente em 2 dias, sexta-feira, 20 de maio

2. Martin siga seu plano de segurança, se necessário

3. Martin para conscientizar sua família sobre seu estado de espírito atual

Exemplo de nota SOAP para Psiquiatra

Subjetivo

Ms. M. afirma que ela está “indo bem”. A Sra. M. afirma que sua sintomatologia depressiva melhorou ligeiramente; ela ainda se sente perpetuamente “triste”. A Sra. M. afirma que seus padrões de sono ainda são problemáticos, mas sua “qualidade do sono está melhorando” e tendo “4 horas de sono por noite”. Ela expressa preocupação com minhas anotações, fazendo com que ela fique ansiosa durante a sessão. Ela também está preocupada em sentir falta de ar ocasional. Ela também afirma que “os profissionais de saúde a deixam ansiosa e querem saber onde seus registros médicos estão sendo mantidos”.

Objetivo

A Sra. M. está alerta. Seu humor está instável, mas melhorou um pouco, e ela está melhorando sua capacidade de regular suas emoções.

Avaliação

A Sra. M. tem um transtorno depressivo maior.

Plano

A Sra. M. continuará tomando 20 miligramas de sertralina por dia. Se os sintomas não melhorarem em duas semanas, o médico considerará a titulação da dose em até 40 mg. A Sra. M. continuará o aconselhamento ambulatorial e a educação e distribuição do paciente. Avaliação abrangente e plano a ser preenchido pelo gerente de caso da Sra. M.

A nota SOAP pode incluir dados como sinais vitais da Sra. M, prontuário do paciente, HPI e trabalho de laboratório na seção Objetivo para monitorar os efeitos de sua medicação.

Exemplo de nota SOAP para Terapeuta

Reclamação Subjetiva

“Estou cansado de ser ignorado nas promoções. Não sei como fazê-los ver o que posso fazer.” A principal queixa de Frasier é se sentir “incompreendida” por seus colegas.

Seção Objetivo

Frasier está sentada, sua postura é rígida, o contato visual é mínimo. Frasier parece ser apresentado com um diagnóstico diferencial.

Avaliação do Progresso

Frasier está buscando maneiras práticas de comunicar suas necessidades ao chefe, pedindo mais responsabilidade e como ela poderia acompanhar suas contribuições.

Planos para a próxima sessão

Reserve para uma consulta de acompanhamento. Trabalhe com algumas estratégias para superar as dificuldades de comunicação e a falta de percepção. Solicitar ao médico de família ou a outros profissionais de saúde apropriados para realizar um exame físico.

Exemplo de nota SOAP para Conselheiro

Seção subjetiva

David afirma que continua a sentir desejos por heroína. Ele quer desesperadamente abandonar seu programa de metadona e voltar ao que estava fazendo. David é motivado a ficar sóbrio por sua filha e afirma que está “sóbrio, mas ainda experimentando terríveis abstinências”. Ele afirmou que [ele] “sonha com heroína o tempo todo e acorda constantemente à noite encharcado de suor”.

Observações objetivas

David foi rápido em sua nomeação; ele preenchia a ficha do paciente tranquilamente na sala de espera e agradável durante a sessão. Ele não apresentou sinais de estar sob a influência. David continua excitado e distraído, mas sua concentração melhorou. Isso foi indicado por meio de sua discussão comigo sobre seu parceiro por quinze minutos e sua capacidade de refletir sobre sua história. A higiene pessoal e o autocuidado de David melhoraram notavelmente. Seu relatório de exame físico demonstrou que ele ganhou 3 quilos.

Seção de Avaliação

David está fazendo um progresso significativo. Ele aplica habilidades como técnicas de controle, exercícios e está progredindo em seu tratamento. Seus desejos foram reduzidos de “constantes” para “algumas vezes por hora”. David continua a experimentar desejos regulares com um histórico de 5 anos de uso de heroína. David precisa adquirir e empregar habilidades de enfrentamento adicionais para permanecer no mesmo caminho. David está indo bem, mas há um raciocínio clínico significativo para afirmar que David se beneficiaria do tratamento CBT, bem como do tratamento prolongado com metadona.

Plano

David recebeu uma quantidade significativa de psicoeducação em sua sessão de terapia. O terapeuta começará a usar técnicas de terapia comportamental dialética para lidar com a desregulação emocional de David. David também concordou em continuar a realizar sessões de terapia familiar com sua esposa. A equipe continuará monitorando David regularmente no interesse do atendimento ao paciente e de seu histórico médico.

Exemplo de nota SOAP para Terapeuta Ocupacional

Subjetivo

Ruby afirmou que se sente ‘energizada’ e ‘feliz’. Ela afirma que sair da cama de manhã é muito mais fácil e ela se sente ‘motivada a encontrar trabalho’. Ela também afirmou que sua ‘comida e sono melhorou’, mas que ela está preocupada, ela está ‘comendo demais’.

Objetivo

Ruby compareceu à sessão e estava vestida com um agasalho rosa combinando. Sua higiene pessoal era boa, e ela havia tomado muito cuidado para se maquiar e pintar as unhas. Ruby parecia fresca e animada. Sua adesão à medicação é boa e ela conseguiu preencher o formulário de candidato a emprego.

Avaliação

Ruby apresentou esta manhã com afeto e humor marcadamente melhorados. Sua fala era normal em velocidade e tom e parecia fluir facilmente. Seus pensamentos eram coerentes e sua conversa era apropriada. A aparência e a postura de Ruby eram diferentes da nossa última sessão. A medicação de Ruby parece estar ajudando sua saúde mental de forma significativa.

Plano

Ruby para me ver novamente em uma semana

Ruby para entrar em contato comigo se precisar de ajuda em seu processo de procura de emprego

Ruby para continuar com sua medicação

Dr. Smith e eu para revisar essas novas informações pertinentes na PQT e discutir possíveis diagnósticos que consideramos

Exemplo de nota SOAP para Odontologia

Subjetivo

Queixa principal: mulher de 56 anos apresenta “mandíbula superior direita dolorosa na última semana ou mais”

História da doença atual: historicamente assintomática

Histórico médico:

Condições médicas: Nenhuma.

Medicamentos: Nenhum.

Alergias: Paracetamol

História Social: Tabaco, ETOH

Objetivo

Vitais: BP 133/91 HR: 87 Temp: 98,7

Exame Clínico

Extraoral (inchaço, assimetria, dor, eritema, parestesia, TMI):

Nada.

Intraoral (Exsudato, Eritema, Hemorragia, Oclusão, Dor, Biótipo, Tecido Duro, Inchaço, Mobilidade):

# 17 (FDI # 27) Supra entrou em erupção e ocupando tecidos pericoronais de # 16

#16 Parcialmente irrompido, tecido gengival eritematoso, exsudato, dor à palpação

Radiologia (PA Pano, CT):

Avaliação

1. Fumante (1 maço por semana)

2. #17 supraerupcionado e ocluindo na gengiva oposta

3. #16 Pericoronarite

Plano

1. Extração nº 17 hoje

2. Antibióticos (ciclo de 10 dias de penicilina)

3. Acompanhamento (pm)

Exemplo de nota SOAP para Terapia da Fala

Subjetivo

A mãe de Jenny afirmou: “A professora de Jenny pode entendê-la melhor agora” A mãe de Jenny está “animada com o progresso de Jenny” e pode “ver que a melhora é útil para a confiança de Jenny”.

Objetivo

Jenny foi capaz de produzir /I/ na posição final das palavras com 80% de precisão.

Avaliação

A pronúncia de Jenny melhorou 20% desde a última sessão com dicas visuais de posicionamento da língua. Jenny fez melhorias marcantes nas 3 sessões anteriores.

Plano

Jenny continua a melhorar com /I/ na posição final e está atingindo a meta de /I/ na posição inicial. Nossa próxima sessão se concentrará na alta.

Exemplo 11. Nota de Progresso da Fisioterapia

Subjetivo

No momento da avaliação inicial, Bobby se queixou de uma dor incômoda na parte superior das costas no nível de 3-4 em uma escala de 10. Bobby afirmou que a “dor aumenta no final do dia para 6 ou 7”. Bobby confirmou que usa calor em casa e descobre que um “pacote de calor ajuda muito”.

Objetivo

A amplitude de movimento da coluna cervical está dentro do limite funcional com dor no tórax superior com flexão e extensão. A força da coluna cervical é 4/5. A amplitude de movimento da extremidade superior lateral direita está dentro do limite funcional e a força é de 5/5. A palpação é positiva sobre os músculos paraespinhais no nível de C6 a T4, sendo o lado direito menor que o esquerdo. A sensação está dentro dos limites normais.

Avaliação

Bobby está sofrendo de dor na região torácica superior das costas.

Plano

Para se encontrar com Bobby semanalmente para modalidades, incluindo pacotes de calor úmido, ultra-som e exercícios terapêuticos. O objetivo será diminuir a dor para 0 e melhorar a funcionalidade.

Exemplo de nota SOAP para Medicina

Subjetivo

Darleene tem 66 anos e compareceu ao acompanhamento de sua HAS. Ela se sente bem. Ela não tem tontura, dor de cabeça ou fadiga.

Darleene não tem histórico além de hipertensão. Sua única medicação é HCTZ a 25mg por dia. Darleene perdeu 53b nos últimos 3 meses, seguindo uma dieta com baixo teor de gordura e caminhando 10 minutos por dia. Ela bebe duas taças de vinho todas as noites. Darleene não usa medicamentos de venda livre, como remédios para resfriado ou remédios de ervas.

Objetivo

Geralmente, Darleene parece bem. Peso 155lbs, Altura 55 polegadas, IMC ~ 30, Pulso 76 reg, BP 153/80. Ela não tem edema de membros inferiores.

Avaliação

Darleene está aqui para um acompanhamento de sua hipertensão. Não é bem controlado, pois a pressão arterial está acima da meta de 135/85. Um possível gatilho para o mau controle da hipertensão pode ser o uso de álcool ou a presença de obesidade.

Plano

– Continue uma dieta com baixo teor de gordura e exercícios. Considere aumentar o tempo de caminhada para 20 a 30 minutos para ajudar na perda de peso.

– Discutiu o uso de álcool e sua relação com a hipertensão. Darleene concorda com um teste de beber vinho apenas nas noites de fim de semana.

– Verifique os BPs domésticos.

– Verifique o potássio, pois ela está tomando um diurético.

– Acompanhamento na clínica em 1 mês. Traga um diário de pressão arterial para essa visita. Considere adicionar inibidor da ECA na próxima consulta se a PA ainda estiver elevada.

Exemplo de nota SOAP para Massagem Terapêutica

Subjetivo

Fred afirmou que fazia cerca de um mês desde seu último tratamento. Fred afirmou que “passou muito mais tempo em seu computador” e atribui a isso o aumento da tensão na parte superior das costas e no pescoço. Atualmente, Fred sente uma dor surda de 4/10 na área do trapézio esquerdo. Ele “gostaria de uma massagem de relaxamento com foco no meu pescoço e ombros”.

Objetivo

Sensibilidade no ângulo superior esquerdo da escápula. BUE bruto e força cervical. Uma massagem de corpo inteiro foi fornecida. TrPs no trapézio superior direito e escápula. Fornecido cliente com educação sobre postura quando no computador. Emitido apostilas e instruído sobre exercícios. Todo o tratamento mantido dentro do Pt.

Avaliação

Fred relatou 1/10 de dor após o tratamento. Bom entendimento, demonstração de alongamentos e exercícios de retorno – sem reações adversas ao tratamento.

Plano

Para continuar o DT e o TRP, trabalhe na parte superior das costas e no pescoço, conforme necessário. Reavaliar a postura e sentar na próxima visita.