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Introdução à escrita de notas SOAP com exemplos (2022)

Você está procurando uma maneira melhor de gerenciar suas notas de progresso ?

As notas SOAP podem ser uma ferramenta poderosa para simplificar sua prática clínica . Eles fornecem uma maneira rápida de capturar, armazenar e interpretar as informações do seu cliente de forma consistente, ao longo do tempo. Gastar muito tempo capturando notas de progresso pode ser uma perda colossal de tempo e dinheiro para o seu negócio de saúde.

Sem uma estrutura em vigor, pode ser um desafio gerenciar suas anotações clínicas de forma eficaz, levando a uma redução no padrão dos registros de saúde de seu cliente e no gerenciamento geral da prática. Um modelo de nota SOAP ajuda você a capturar as informações necessárias de forma consistente, ao mesmo tempo em que permite que sua equipe obtenha rapidamente as informações de que precisam quando precisam.

Então vamos começar com o básico.

Qual é o propósito de uma nota SOAP?

As notas SOAP são um método clínico usado por profissionais de saúde para simplificar e organizar as informações de um paciente. Os profissionais de saúde usam o formato de nota SOAP para registrar informações de maneira consistente e estruturada. 

O formato de nota SOAP ajuda os profissionais de saúde a usar seu raciocínio clínico para avaliar, diagnosticar e tratar pacientes utilizando as informações apresentadas. As notas SOAP são uma fonte de informação crítica sobre o estado de saúde do paciente e uma ferramenta de comunicação para diferentes profissionais de saúde. A estrutura do modelo de nota SOAP atua como uma lista de verificação, permitindo que os profissionais capturem as informações de forma consistente, ao mesmo tempo em que fornece um índice para recuperar informações históricas, se necessário.

A estrutura da nota SOAP foi teorizada pela primeira vez pelo médico americano Lawrence Weed há mais de 50 anos. Ele queria fornecer aos médicos um modelo para tarefas específicas, ao mesmo tempo em que fornecia uma estrutura para avaliar as informações. Hoje, as notas SOAP são consideradas o padrão US Healthcare para capturar informações clínicas em todas as profissões da área da saúde.

‍Qual é o formato da Nota SOAP?

SOAP é um acrônimo que significa subjetiva, objetiva, avaliação e plano. Os elementos de uma nota SOAP são:

Subjetivo (S): Focado nas informações do cliente sobre sua experiência e percepções de sintomas, necessidades e progresso em direção aos objetivos do tratamento.

Objetivo (O): Inclui dados observáveis ​​e objetivos (“fatos”) sobre o cliente, como elementos de um exame de estado mental ou outras ferramentas de triagem, informações históricas, medicamentos prescritos, resultados de raios-x ou sinais vitais.

Avaliação (A): Inclui a avaliação do clínico das informações subjetivas e objetivas disponíveis. A avaliação resume o status do cliente e o progresso em direção às metas do plano de tratamento.

Plano (P): Registra as ações a serem tomadas devido à avaliação do médico sobre o status atual do membro, como avaliações, atividades de acompanhamento, encaminhamentos e mudanças no tratamento. 

Como você escreve uma nota SOAP?

Quais são as quatro partes de uma nota SOAP ? O que deve ser incluído em uma avaliação de nota SOAP? 

Vamos examinar cada seção em detalhes, discutindo o que você precisa ter ao compartilhar exemplos específicos de notas SOAP. Aqui também está um vídeo para você começar!

Subjetivo – A seção “história”

O primeiro passo é registrar a queixa principal do paciente ou apresentar o problema, para captar todas as informações que ele compartilha sobre seus sintomas. Esta seção exige que você discuta a condição de ‘sua experiência com o paciente’, concentrando-se em suas necessidades e objetivos de tratamento.

O resumo subjetivo inclui citações diretas do paciente. Por exemplo, eles podem dizer: “Quero tirar férias para me concentrar na minha saúde mental”. O psicólogo capturaria essa citação literalmente. É importante nesta seção registrar as palavras exatas do paciente para que você possa conectar essas informações às suas últimas recomendações, e outros membros de sua equipe possam entender os detalhes específicos de sua conversa.

A seção Subjetivo também permite documentar quaisquer comentários feitos pelos familiares do paciente ou sua equipe de atendimento. 

É comum durante esta etapa que os profissionais novos neste método listem suas impressões com sucesso, mas não as qualifiquem com fatos observados, como sintomas ou perguntas/comentários do paciente.

Você deve dedicar o tempo necessário para documentar as informações da mais alta qualidade possível, pois a seção subjetiva fornece a base para seu raciocínio clínico posterior. 

O acrônimo OLD CHARTS é um método útil para os médicos garantirem que estão capturando todas as informações necessárias.

  1. Início: Quando cada sintoma começou.
  2. Localização: Descubra a área primária de dor ou desconforto.
  3. Duração: Saiba quanto tempo o paciente experimentou esses sintomas.
  4. Caracterização: Examine os tipos de dor – inchaço, dor.
  5. Fatores agravantes ou atenuantes: Que ações ou interações aumentam ou reduzem os sintomas do paciente?
  6. Radiação: Confirme se a dor irradia para outras partes do corpo do cliente.
  7. Padrão temporal: Os sintomas se apresentam em um padrão, como de manhã ou após o exercício?
  8. Gravidade: Em uma escala de um a dez, como o paciente avalia a gravidade de seus sintomas?

Outras coisas que os profissionais de saúde podem incluir na seção subjetiva são:

  1. Histórico médico
  2. Sintomas
  3. História social e familiar
  4. Doenças atuais

Exemplo de conteúdo subjetivo

Sarah afirma: “Eu não fui trabalhar hoje porque me senti deprimida ontem.” Discutimos a importância do trabalho para regular seu humor e garantir que ela não se torne esquiva ao sofrer de depressão.

Sarah relata episódios depressivos frequentes e mau humor durante a semana passada e diz: “Acabei de acordar me sentindo deprimido sem motivo. Não sei por quê”. Durante minha interação anterior com Sarah, descrevemos problemas para dormir, muitas vezes acordando durante a noite. Discutimos como o sono é vital para regular suas emoções e depressão.

Erros subjetivos comuns 

Declarações sem evidências de apoio: Capturar declarações como “os clientes não conseguiram descrever seu bem-estar” é uma opinião até que você apoie essa observação com fatos verificados ou citações. 

Incluindo informações irrelevantes: os médicos precisam se concentrar na qualidade e clareza de suas anotações, em vez de incluir detalhes excessivos.

Parafraseando clientes: é essencial capturar a citação exata que seu cliente diz. Eu sei que isso pode ser complicado de praticar enquanto você está escrevendo notas enquanto fala com seu cliente. Basta levar o tempo que precisar. Vale a pena!

Objetivo – A seção de exame físico e dados laboratoriais

objetivo é incluir informações factuais e resultados mensuráveis, como testes, avaliações e porcentagens de quaisquer metas rastreadas. Muitas vezes contém observações detalhadas sobre a apresentação, comportamento, linguagem e humor do cliente. Por exemplo, você pode documentar que o cliente chegou 1 hora antes da sessão e sentou-se na recepção batendo na mesa.

Esta seção normalmente contém dados precisos ou resultados quantificáveis. Anote os detalhes da forma mais factual e precisa possível. Documentar a fase Objetivo pode ser exigente, pois você precisa separar os sintomas dos sinais. Os sintomas são a experiência do paciente de sua condição; os sinais são observações objetivas dos sintomas. Se um cliente relatar sintomas de ansiedade, como ataques de pânico social, os sinais dessa ansiedade podem incluir boca seca, músculos contraídos, tremores no corpo e hipertensão.

Você tem tempo limitado para o exame, por isso é crucial procurar ativamente quaisquer sinais que complementem ou contradigam essas informações na seção Subjetiva.

Dados ou observações a incluir:

  1. Temperatura
  2. Peso
  3. Pressão arterial 
  4. Frequência cardíaca
  5. Observações físicas, interpessoais e psicológicas
  6. Aparência geral
  7. Estado mental
  8. Capacidade do cliente para participar da sessão
  9. Respostas do cliente ao processo
  10. Testes ou avaliações psicológicas
  11. Quaisquer registros médicos de outros profissionais de saúde podem ser incluídos aqui (se aplicável)

Exemplos: 

  1. Sarah está agitada: ciente de seus arredores, mas rapidamente distraída. Sua comunicação é lenta e, às vezes, fora do tópico. 
  2. Sarah participou durante a sessão de hoje de forma positiva e aberta.
  3. A aparência de Sarah é descuidada, com pouca higiene em potencial. Abaixo de seu padrão típico.

Erros comuns a evitar

  1. Certifique-se de não fazer declarações ou impressões gerais sem quaisquer dados de apoio.
  2. Evite julgamentos pessoais ou declarações opinativas.
  3. Comunique-se com precisão. 
  4. Use linguagem profissional sem conotações negativas e esteja aberto a interpretações individuais (ex: parece sem-teto, parece uma pessoa comum, bêbado).

Avaliação

avaliação permite que um profissional descreva e comente sua avaliação geral da condição de um cliente. Esta seção também funciona como um encerramento da consulta ou interação, com os profissionais normalmente comentando sobre o progresso geral do paciente.

Esta seção documenta a síntese de evidências “subjetivas” e “objetivas” para definir um diagnóstico. Esta seção avalia o progresso geral do paciente por meio de uma análise sistemática do problema, possível interação e mudanças de status. 

Para condições frequentes, como depressão ou ansiedade, a avaliação pode ser direta e muitas vezes pode levar a um progresso ou diagnóstico claro em pouco tempo. Para problemas ou condições de saúde mais complexas, como comorbidades, você normalmente precisará de mais tempo ou interações para reunir as informações necessárias para fazer um diagnóstico.

A avaliação abrange a avaliação do progresso do cliente em relação às metas ou objetivos de tratamento acordados para sessões de acompanhamento. Esta seção informará seu plano de tratamento; isso pode depender de como o cliente está se envolvendo ou respondendo ao tratamento. Documentar o progresso ou as melhorias que seu cliente está fazendo é essencial. 

As informações a serem incluídas na seção de avaliação são:

  1. Diagnósticos 
  2. Progresso do paciente
  3. Mudanças na medicação ou tratamento

Erros a evitar:

  1. Evite repetir suas declarações das seções anteriores. Esta seção deve incluir apenas progresso, regressão ou alterações no plano de tratamento.
  2. Como as outras seções de notas SOAP, sua avaliação deve conter apenas informações relevantes escritas profissionalmente.  

Plano

Claro, como o nome indica, onde as três seções anteriores se reúnem para ajudá-lo a determinar o melhor curso de tratamento para seu cliente. É aqui que o profissional de saúde registra quaisquer alterações no plano de tratamento do paciente. Esta seção geralmente inclui mudanças nas atividades, objetivos e medicação. 

Coisas para incluir na seção de plano são:

  1. O tratamento fornecido durante a sessão e sua justificativa para administrá-lo
  2. A resposta imediata do cliente ao tratamento
  3. Quando a próxima sessão ou interação do paciente será
  4. Qualquer lição de casa ou informação que você deu ao cliente
  5. Metas e medidas de resultados para problemas adicionais ou reavaliados.

A documentação do seu plano deve incluir itens acionáveis ​​para cada diagnóstico. Se o seu cliente estiver enfrentando outros problemas simultaneamente, você deve separar um plano separado para cada condição.

O objetivo desta seção é abordar todos os déficits específicos listados na avaliação. Quando feito de forma eficiente, o plano define um roteiro conciso para o tratamento contínuo do paciente e fornece informações para outros médicos progredirem no tratamento, se necessário.

Exemplos de coisas a incluir no plano:

  1. Introduzir avaliações designadas para avaliar a condição do cliente.
  2. Concentre-se nos problemas de funcionamento diário relatados pelo cliente, incluindo frequência, duração, intensidade e tipo (se aplicável).
  3. Construir confiança e confiança com o cliente para permitir um relacionamento produtivo. 
  4. “O cliente se envolverá com um psicólogo para explorar as sessões de grupo de TCC.”
  5. “O cliente começará a se exercitar quatro vezes por semana em uma academia local.”
  6. “Cliente hesita em restabelecer sessões de grupo para abuso de substâncias.”

Como escrever notas SOAP para suas sessões de telessaúde

Como escrever notas SOAP para suas sessões de telessaúde

A telessaúde é cada vez mais popular, especialmente após a pandemia do COVID-19, e por isso é importante que você saiba como escrever notas SOAP eficazes nessas sessões virtuais. Como elas são conduzidas de forma um pouco diferente das sessões presenciais, é importante que você considere as seguintes dicas:

  • Faça pausas mais longas – Devido ao atraso que ocorre com frequência nas plataformas online, certifique-se de que, ao pausar, seja mais longo do que o normal. Embora possa parecer estranho para você, isso não será percebido ao levar em consideração o atraso e você poderá coletar mais informações para sua nota SOAP
  • Peça esclarecimentos – Seja um microfone ruim ou uma conexão de internet ruim, não tenha medo de pedir ao cliente que esclareça quaisquer pontos para garantir que as informações registradas sejam precisas
  • Cuidado com o objetivo – Informações objetivas podem ser particularmente difíceis de obter em alguns casos, especialmente com microfones e câmeras nem sempre sendo confiáveis. Certifique-se de passar mais tempo nesta área para evitar detalhes imprecisos. 
  • Esteja atento – Em geral, é bom anotar mais informações durante as sessões de telessaúde, pois algumas coisas (principalmente com a linguagem corporal) podem não ser tão óbvias para você à primeira vista. 

Exemplos de Notas SOAP

Psiquiatra

Subjetivo

A Sra. M. afirma que ela “está indo bem”. Seus sintomas depressivos melhoraram ligeiramente; no entanto, ela ainda se sente muitas vezes “baixa”. A Sra. M. diz que está dormindo “bem” e tendo “7 horas de sono por noite” Ela expressa preocupação com minhas anotações, deixando-a ansiosa durante a sessão. Ela também expressou preocupação com falta de ar ocasional. 

Objetivo

A Sra. M. está alerta. Seu humor é estável, melhorado e ela pode regular suas emoções.

Avaliação

A Sra. M. tem um transtorno depressivo maior com história familiar e social.

Plano

A Sra. M. continuará tomando 20 miligramas de sertralina uma vez por dia. Se os sintomas não melhorarem em duas semanas, o médico considerará a titulação da dose em até 40 mg. A Sra. M. continuará o aconselhamento ambulatorial e a educação e distribuição do paciente.

A nota SOAP pode incluir dados como sinais vitais da Sra. M, prontuário do paciente, HPI e trabalho de laboratório na seção Objetivo para monitorar os efeitos de sua medicação.

Psicólogo

Reclamação Subjetiva

“Estou cansado de ser ignorado nas promoções. Não sei como fazê-los ver o que posso fazer.”

Descobertas objetivas

Frasier está sentada em uma cadeira, curvada para a frente, e enterrando o rosto nas mãos. Frasier concluiu a Liberação de Informações, permitindo a consulta com um médico de cuidados primários. 

Avaliação do Progresso

Frasier está buscando maneiras práticas de comunicar suas necessidades ao chefe, pedindo mais responsabilidade e como ela poderia acompanhar suas contribuições. 

Planos para a próxima sessão

Considere a comunicação assertiva e habilidades de resolução de problemas.

Terapeuta

Seção subjetiva

David afirma que continua a sentir desejos por metanfetaminas e considerou abandonar seu programa de tratamento para comprar drogas “todos os dias”. David está motivado a ficar sóbrio e diz que está “sóbrio, mas ainda não está gostando” David afirma: “Eu sonho com drogas o tempo todo e não consigo saciar minha sede”. O cliente diz que está “em forma e forte No geral.”

Observações objetivas

David está presente e engajado durante a sessão. Ele não apresenta nenhum sinal de estar sob a influência ou abstinência. David continua excitado e distraído, mas sua concentração melhorou. Isso foi indicado pela discussão de seu parceiro por quinze minutos e sua capacidade de refletir sobre sua história.

Avaliação

No geral, David está progredindo. Ele aplica habilidades como técnicas de controle, exercícios e está progredindo em seu tratamento. Seus desejos diminuíram de “a cada momento” para “a cada hora”. No entanto, David continua a sentir desejos regulares com um histórico de 10 anos de uso de metanfetaminas. David precisa aprender habilidades de enfrentamento adicionais para gerenciar suas emoções. Considerando a dificuldade que David enfrenta, ele pode se beneficiar do tratamento DBT.

Plano

David recebeu psicoeducação em sua sessão de terapia. O terapeuta começará a usar técnicas de terapia comportamental dialética para lidar com a desregulação emocional de David. Ele também continuará a realizar sessões de terapia familiar com sua esposa. A equipe continuará monitorando David regularmente.

Modelos de notas SOAP gratuitos

Existem muitos modelos de notas SOAP gratuitos disponíveis para download. Esses modelos geralmente estão em formato Word ou PDF, para que você possa alterá-los facilmente.

Modelo da Escola de Medicina: UMN oferece um modelo de notas SOAP simples para especialidades médicas, incluindo psiquiatria, asma, psoríase, pediatria e ortopedia. Este modelo está disponível em formato PDF e formato word.

SampleTemplates: Esta plataforma oferece modelos de notas SOAP relacionados a enfermagem, fisioterapia, pediatria, terapia clínica e muito mais. Os formatos para baixar os templates são word DOC e PDF, e o tamanho do arquivo começa a partir de 4KB.

Templatelab : Este site oferece modelos de notas SOAP gratuitos para uma variedade de profissões da área da saúde, incluindo saúde mental, fonoaudiologia, aconselhamento escolar, psicologia e muito mais. Os modelos estão disponíveis como arquivos DOCX e PDF, e seu tamanho começa a partir de 2 KB.