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Modelos e exemplos de notas de progresso de saúde mental 

Notas de progresso da saúde mental … 

O que eles são? 

E por que todo mundo continua falando sobre eles? 

Bem… Como profissional de saúde, lembrar-se de detalhes sobre cada sessão pode prejudicar sua carga mental (e saúde 🥴), não importa quão boa seja sua memória. Anotar tudo fornece um ponto de referência importante para você e garante que você possa construir um relacionamento com cada cliente, lembrando-se de detalhes essenciais sobre cada sessão. 

Portanto, as notas de progresso são basicamente a melhor ferramenta que você terá para ser um grande praticante. Sem mencionar que eles são legalmente exigidos na maioria dos países. 

Ainda confuso! Não se preocupe.

É por isso que temos este artigo! Leia até o final, e você será uma  nota de progresso Pro  ☺️

O que são notas de progresso? 

As anotações do cliente estão no centro da prática de qualquer profissional de saúde.

São documentos essenciais criados pelo profissional para documentar e manter os registros médicos de um cliente. Eles fornecem uma trilha em papel do histórico de tratamento de um cliente e garantem que a comunicação entre os médicos do setor de saúde seja perfeita e rastreável. Além desse progresso, as notas são legalmente exigidas toda vez que houver uma interação entre o cliente e o profissional para fornecer um registro e garantir as melhores práticas dentro da comunidade de profissionais. Qualquer clínico competente e compatível manterá um conjunto detalhado de notas de progresso para cada cliente que atender.

Como esses modelos de notas de progresso permitem que você crie notas de progresso eficazes?

As notas de progresso são um contrato entre o cliente e seu médico. Eles são onde as metas e planos de tratamento podem ser discutidos e decididos antes de serem colocados em um documento para acompanhar a progressão do tratamento. 

Sem o progresso certo na escrita da fórmula, as anotações podem ser um processo demorado. Usar um formato como notas SOAP significa que o produto é muito mais informativo e conciso. SOAP é um acrônimo para subjetiva, objetiva, avaliação e plano. Isso ajuda a garantir que cada parte da nota de terapia tenha um propósito e que nenhum detalhe crítico seja perdido em uma nota de progresso.                                                                       

Além de uma fórmula como notas SOAP, fornecemos alguns modelos para delinear o que você pode esperar ver notas de progresso ineficazes  …  mas talvez um pouco mais fácil de conseguir…

Modelo e exemplos de notas de progresso de aconselhamento

Para os conselheiros, as notas de progresso geralmente assumem a forma de um diário, concentrando-se no processo entre o terapeuta e o cliente e os próprios pensamentos e sentimentos do conselheiro no trabalho. 

Modelo e exemplos de notas de progresso de psicoterapia

As notas de progresso da psicoterapia são anotações feitas por profissionais de saúde mental com o objetivo de documentar ou analisar o conteúdo de uma conversa durante uma sessão de terapia. 

Modelo e exemplos de notas de progresso médico

As notas de progresso médico são a parte de um registro médico em que os profissionais registram detalhes para documentar o estado clínico ou a progressão de um paciente durante a hospitalização ou durante o atendimento ambulatorial. Eles são um pouco diferentes.

Modelo e exemplos de notas de progresso do paciente

As notas de progresso do paciente são o componente do prontuário do paciente no qual você registra as anotações sobre a interação que teve com ele, o motivo da visita, os exames realizados nele, os medicamentos prescritos no dia e outros detalhes relevantes. 

Modelo e exemplos de notas de progresso de enfermagem

As notas de progresso de enfermagem são os registros mantidos pelos enfermeiros durante suas interações com cada cliente. Essas notas ajudam os profissionais de saúde a acompanhar os medicamentos e os cuidados que um paciente recebe e permitem que os registros médicos do paciente estejam o mais atualizados possível.

Modelo e exemplos de notas de progresso do médico

Os médicos registram suas anotações sobre o progresso ou a falta de progresso feito pelo paciente entre o momento da nota anterior e a nota mais recente. Além disso, as notas de progresso do médico também descrevem a condição do paciente e o tratamento dado ou planejado.”

Modelo e exemplos de notas de progresso de terapia em grupo

As notas de terapia de grupo têm dois componentes. A primeira parte de uma nota de terapia de grupo é o resumo do grupo. Isso inclui informações básicas sobre o grupo, como; o nome do grupo, os principais tópicos abordados durante a sessão, as intervenções implementadas e o cronograma. Na segunda seção, individualizada, é importante documentar como o cliente se engajou dentro do grupo. Inclua informações como seu nível de engajamento ativo, contribuições e reações.

Clique aqui para ver um exemplo. 

O que fazer e o que não fazer ao escrever notas de progresso e exemplos

Aqui estão algumas dicas importantes para garantir que suas anotações estejam corretas; 

  • Seja  específico e conciso  em suas notas de progresso. Ninguém tem tempo para escrever ou ler romances no setor de saúde. 
  • Priorize suas notas . Deixá-los acumular só vai piorar o problema…
  • Usando um  modelo  como  SOAP  para ajudá-lo  
  • Capture e armazene  suas notas de progresso em uma  plataforma segura de gerenciamento de prática 
  • Transcrição de voz . Sim, é uma coisa. 
  • Concentre-se no problema do paciente : as notas de progresso são projetadas para ajudá-lo a gerenciar e organizar seu plano de tratamento, não complique as coisas! 
  • Consistência : O uso de um modelo de nota SOAP ajudará você e sua equipe a manter a consistência do formato, comprimento e abreviações

Alguns erros comuns a serem evitados:

  • Repetindo : Na seção Avaliação, não reescreva o que você afirmou nas seções Subjetivo ou Objetivo.
  • Escrever muitas notas na sessão : Dê ao seu cliente toda a sua atenção; capturar algumas notas breves enquanto você se concentra nas citações é mais do que suficiente.
  • Declarações de julgamento : Certifique-se de usar linguagem profissional em suas anotações. 
  • Evite siglas e abreviaturas : É melhor minimizar acrônimos e abreviações para evitar interpretações errôneas.