{"id":5110,"date":"2022-11-07T17:23:08","date_gmt":"2022-11-07T17:23:08","guid":{"rendered":"https:\/\/teo.com.br\/?p=5110"},"modified":"2022-11-07T17:23:08","modified_gmt":"2022-11-07T17:23:08","slug":"15-exemplos-e-modelos-de-notas-soap-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/2022\/11\/07\/15-exemplos-e-modelos-de-notas-soap-saude\/","title":{"rendered":"15 exemplos e modelos de notas SOAP (Sa\u00fade)"},"content":{"rendered":"\n

As notas SOAP<\/strong>\u00a0s\u00e3o um m\u00e9todo \u00fatil de documenta\u00e7\u00e3o projetado para ajudar os profissionais m\u00e9dicos a simplificar as\u00a0notas de seus clientes<\/strong>\u00a0.\u00a0Usar um modelo como\u00a0nota SOAP<\/strong>\u00a0significa que voc\u00ea pode capturar, armazenar e interpretar as informa\u00e7\u00f5es do seu cliente de forma consistente, ao longo do tempo.<\/p>\n\n\n\n

Voc\u00ea provavelmente j\u00e1 sabe disso, mas SOAP \u00e9 um acr\u00f4nimo que significa subjectivo, objetivo, avalia\u00e7\u00e3o e plano. Cada letra se refere aos diferentes componentes de uma nota de sab\u00e3o e ajuda a delinear as informa\u00e7\u00f5es que voc\u00ea precisa incluir e onde coloc\u00e1-las.<\/p>\n\n\n\n

Embora as notas SOAP sejam uma maneira simples de registrar suas\u00a0notas de progresso<\/strong>\u00a0, ainda \u00e9 \u00fatil ter um exemplo ou modelo para usar.\u00a0\u00c9 por isso que dedicamos um tempo para reunir alguns exemplos e modelos de notas SOAP que achamos que ajudar\u00e3o voc\u00ea a escrever notas SOAP mais detalhadas e concisas.<\/p>\n\n\n\n

Subjetivo (S):<\/strong> A perspectiva do cliente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sua experi\u00eancia e percep\u00e7\u00f5es dos sintomas, necessidades e progresso em dire\u00e7\u00e3o aos objetivos do tratamento. Esta se\u00e7\u00e3o geralmente inclui cita\u00e7\u00f5es diretas do cliente\/paciente, bem como sinais vitais e outros dados f\u00edsicos.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo (O):<\/strong> Sua perspectiva observada como profissional, ou seja, dados objetivos (“fatos”) sobre o cliente, como elementos de um exame de estado mental ou outras ferramentas de triagem, informa\u00e7\u00f5es hist\u00f3ricas, medicamentos prescritos, resultados de raios-x ou exames vitais sinais.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o (A):<\/strong> Sua avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica das informa\u00e7\u00f5es subjetivas e objetivas dispon\u00edveis. A avalia\u00e7\u00e3o resume o status do cliente e o progresso em dire\u00e7\u00e3o \u00e0s metas mensur\u00e1veis \u200b\u200bdo plano de tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Plano (P):<\/strong> As a\u00e7\u00f5es que o cliente e o profissional concordaram em serem tomadas devido \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico do estado atual do cliente, como avalia\u00e7\u00f5es, atividades de acompanhamento, encaminhamentos e mudan\u00e7as no tratamento.<\/p>\n\n\n\n

15 exemplos e modelos de notas SOAP<\/h1>\n\n\n\n

T\u00e3o \u00fatil quanto as notas SOAP descrevem quais detalhes s\u00e3o necess\u00e1rios e como organizar as notas de progresso, pode ser ben\u00e9fico ter um exemplo \u00e0 sua frente. \u00c9 por isso que dedicamos um tempo para reunir alguns exemplos e modelos de notas SOAP que achamos que ajudar\u00e3o voc\u00ea a escrever notas SOAP mais detalhadas e concisas.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para Enfermeira<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

John relata que est\u00e1 se sentindo ‘cansado’ e que ‘n\u00e3o consegue sair da cama de manh\u00e3’. John est\u00e1 ‘lutando para come\u00e7ar a trabalhar’ e diz que ‘constantemente encontra sua mente pensando em pensamentos negativos’. John afirmou que seu sono foi interrompido e ele n\u00e3o acorda se sentindo descansado. Relata que n\u00e3o sente que a medica\u00e7\u00e3o est\u00e1 fazendo diferen\u00e7a e acha que est\u00e1 piorando.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

John foi incapaz de entrar na pr\u00e1tica e por isso foi visto em casa. A higiene pessoal de John n\u00e3o parece estar intacta; ele estava com a barba por fazer e vestido com cal\u00e7as de corrida e um su\u00e9ter com capuz, o que \u00e9 incomum, pois ele normalmente cuida muito bem de sua apar\u00eancia. John parece estar cansado; ele \u00e9 p\u00e1lido na pele e tem grandes c\u00edrculos sob os olhos.<\/p>\n\n\n\n

A conformidade de John com sua nova medica\u00e7\u00e3o \u00e9 boa, e ele parece ter mantido sua ingest\u00e3o de alimentos. O peso \u00e9 est\u00e1vel e inalterado.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

John apresentou esta manh\u00e3 com baixo humor e afeto. John exibiu uma fala que foi desacelerada, reduzida em volume. Sua articula\u00e7\u00e3o era coerente e suas habilidades lingu\u00edsticas estavam intactas. Sua postura corporal e efeito transmitiam um humor deprimido. A express\u00e3o facial e o comportamento de John eram de algu\u00e9m que est\u00e1 passando por uma grande depress\u00e3o. O afeto \u00e9 apropriado e congruente com o humor. N\u00e3o h\u00e1 sinais vis\u00edveis de del\u00edrios, comportamentos bizarros, alucina\u00e7\u00f5es ou quaisquer outros sintomas de processo psic\u00f3tico. As associa\u00e7\u00f5es est\u00e3o intactas, o pensamento \u00e9 l\u00f3gico e o conte\u00fado do pensamento parece ser congruente. A idea\u00e7\u00e3o suicida \u00e9 negada. A mem\u00f3ria de curto e longo prazo est\u00e1 intacta, assim como a capacidade de abstrair e fazer c\u00e1lculos aritm\u00e9ticos. Insight e julgamento s\u00e3o bons. Nenhum sinal de uso de subst\u00e2ncia estava presente.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Diagn\u00f3sticos: Os diagn\u00f3sticos s\u00e3o baseados nas informa\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis e podem mudar \u00e0 medida que informa\u00e7\u00f5es adicionais se tornam dispon\u00edveis.<\/p>\n\n\n\n

Transtorno depressivo maior, recorrente, grave F33.1 (CID-10) Ativo<\/p>\n\n\n\n

Link para o problema do plano de tratamento: humor deprimido<\/p>\n\n\n\n

Problema: Humor Deprimido<\/p>\n\n\n\n

O humor deprimido de John foi identificado como um problema ativo que requer tratamento cont\u00ednuo. \u00c9 principalmente evidente atrav\u00e9s de um diagn\u00f3stico de Transtorno Depressivo Maior.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo de longo prazo<\/p>\n\n\n\n

John desenvolver\u00e1 a capacidade de reconhecer e gerenciar sua depress\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Objetivos e interven\u00e7\u00f5es de curto prazo<\/p>\n\n\n\n

– continuar a frequentar sess\u00f5es semanais comigo mesmo<\/p>\n\n\n\n

– continuar a titular ISRS, fluoxetina<\/p>\n\n\n\n

– caminhar Jingo uma vez por dia<\/p>\n\n\n\n

– usar um plano de seguran\u00e7a, se necess\u00e1rio<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0psicoterapeuta<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Stacey relata que ela est\u00e1 ‘se sentindo bem’ e aproveitando seu tempo fora. Stacey relata que est\u00e1 em conformidade com sua medica\u00e7\u00e3o e usando seu aplicativo de medita\u00e7\u00e3o sempre que sente sua ansiedade.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Stacey n\u00e3o p\u00f4de comparecer \u00e0 sess\u00e3o, pois est\u00e1 de f\u00e9rias com a fam\u00edlia esta semana. Ela conseguiu entrar em contato comigo pelo telefone e estava disposta e capaz de fazer a liga\u00e7\u00e3o no hor\u00e1rio combinado. Stacey parecia calma e positiva ao telefone.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Stacey apresentou esta tarde com um clima descontra\u00eddo. Sua fala era normal em velocidade, tom e volume. Stacey foi capaz de articular seus pensamentos e sentimentos de forma coerente.<\/p>\n\n\n\n

Stacey n\u00e3o apresentou quaisquer sinais de alucina\u00e7\u00f5es ou del\u00edrios. Insight e julgamento s\u00e3o bons. Nenhum sinal de uso de subst\u00e2ncia estava presente.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Planeje se encontrar novamente pessoalmente \u00e0s 14h da pr\u00f3xima ter\u00e7a-feira, 25 de maio. Stacey continuar\u00e1 com sua medica\u00e7\u00e3o atual e deu \u00e0 fam\u00edlia c\u00f3pias de seu plano de seguran\u00e7a, caso ela precise.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para pediatra<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A Sra. Jones afirma que Julia est\u00e1 “indo bem”. A Sra. Jones disse que sua filha parece estar se envolvendo com outras crian\u00e7as de sua classe. A Sra. Jones disse que Julia ainda est\u00e1 lutando para dormir e que “ela pode precisar reiniciar o magn\u00e9sio”. Apesar disso, a Sra. Jones afirma que “n\u00e3o est\u00e1 muito preocupada com a sintomatologia depressiva de Julia.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A Sra. Jones acha que a condi\u00e7\u00e3o de Julia melhorou.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Julia precisar\u00e1 de tratamento cont\u00ednuo.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Planeje se encontrar com Julia e Sra. Jones na pr\u00f3xima semana para revisar mx. Para continuar a se encontrar com Julia.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para Assistente Social<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Martin teve v\u00e1rios contratempos e sua condi\u00e7\u00e3o piorou. Martin relata que os sintomas depressivos continuam a piorar para ele. Ele sente que eles s\u00e3o ‘mais frequentes e mais intensos’. A sintomatologia depressiva est\u00e1 cronicamente presente. Ele expressou que n\u00e3o experimentou nenhuma mudan\u00e7a na anedonia e seus n\u00edveis de energia est\u00e3o mais baixos do que no m\u00eas passado. Ele afirma que agora se sente constantemente cansado, tanto mental quanto fisicamente. Martin acha dif\u00edcil se concentrar e rapidamente fica irritado. Sentimentos de inutilidade e auto-avers\u00e3o s\u00e3o descritos. Martin descreve a experi\u00eancia de idea\u00e7\u00e3o suicida diariamente, mas que ele n\u00e3o tem nenhum plano ou inten\u00e7\u00e3o de agir.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Martin nega quaisquer alucina\u00e7\u00f5es, del\u00edrios ou outra sintomatologia psic\u00f3tica. Sua ades\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o \u00e9 boa. Ele parece ter obtido um melhor controle sobre seu comportamento impulsivo, pois eles est\u00e3o sendo observados com menos frequ\u00eancia. Martin parece ter perdido peso e relata uma diminui\u00e7\u00e3o do interesse pela comida e uma diminui\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O foco terap\u00eautico desta sess\u00e3o foi verificar a gravidade da depress\u00e3o cont\u00ednua de Martin e ajud\u00e1-lo a aumentar sua percep\u00e7\u00e3o e compreens\u00e3o de sua depress\u00e3o. O conte\u00fado da terapia era focar no enfrentamento da depress\u00e3o e ferramentas que podem ser usadas para permitir que Martin progrida.<\/p>\n\n\n\n

Martin se apresenta como ap\u00e1tico, distra\u00eddo e minimamente comunicativo. Ele exibe uma fala que \u00e9 normal em velocidade, volume e articula\u00e7\u00e3o \u00e9 coerente e espont\u00e2nea. As habilidades lingu\u00edsticas est\u00e3o intactas. H\u00e1 sinais de depress\u00e3o grave. A postura corporal, o contato visual e a atitude retratam um humor deprimido. A lentid\u00e3o do movimento f\u00edsico ajuda a revelar a sintomatologia depressiva. N\u00e3o h\u00e1 sinais aparentes de alucina\u00e7\u00f5es, del\u00edrios ou quaisquer outros indicadores de processos psic\u00f3ticos. As associa\u00e7\u00f5es est\u00e3o intactas e o pensamento \u00e9 l\u00f3gico. Ele parece ter uma boa vis\u00e3o. O processo de pensamento parece estar intacto e Martin est\u00e1 totalmente orientado. Martin descreve a experi\u00eancia de idea\u00e7\u00e3o suicida diariamente, mas que ele n\u00e3o tem nenhum plano ou inten\u00e7\u00e3o de agir. O comportamento de Martin nesta sess\u00e3o foi cooperativo e atencioso.  <\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Martin continua a necessitar de tratamento ambulatorial. Ele apresenta consistentemente sintomas de transtorno depressivo maior e que interferem em seu funcionamento di\u00e1rio e requer tratamento e apoio cont\u00ednuos.<\/p>\n\n\n\n

1. Re\u00fana-se com Martin novamente em 2 dias, sexta-feira, 20 de maio<\/p>\n\n\n\n

2. Martin siga seu plano de seguran\u00e7a, se necess\u00e1rio<\/p>\n\n\n\n

3. Martin para conscientizar sua fam\u00edlia sobre seu estado de esp\u00edrito atual<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para Psiquiatra<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ms. M. afirma que ela est\u00e1 “indo bem”. A Sra. M. afirma que sua sintomatologia depressiva melhorou ligeiramente; ela ainda se sente perpetuamente “triste”. A Sra. M. afirma que seus padr\u00f5es de sono ainda s\u00e3o problem\u00e1ticos, mas sua “qualidade do sono est\u00e1 melhorando” e tendo “4 horas de sono por noite”. Ela expressa preocupa\u00e7\u00e3o com minhas anota\u00e7\u00f5es, fazendo com que ela fique ansiosa durante a sess\u00e3o. Ela tamb\u00e9m est\u00e1 preocupada em sentir falta de ar ocasional. Ela tamb\u00e9m afirma que “os profissionais de sa\u00fade a deixam ansiosa e querem saber onde seus registros m\u00e9dicos est\u00e3o sendo mantidos”.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A Sra. M. est\u00e1 alerta. Seu humor est\u00e1 inst\u00e1vel, mas melhorou um pouco, e ela est\u00e1 melhorando sua capacidade de regular suas emo\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A Sra. M. tem um transtorno depressivo maior.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A Sra. M. continuar\u00e1 tomando 20 miligramas de sertralina por dia. Se os sintomas n\u00e3o melhorarem em duas semanas, o m\u00e9dico considerar\u00e1 a titula\u00e7\u00e3o da dose em at\u00e9 40 mg. A Sra. M. continuar\u00e1 o aconselhamento ambulatorial e a educa\u00e7\u00e3o e distribui\u00e7\u00e3o do paciente. Avalia\u00e7\u00e3o abrangente e plano a ser preenchido pelo gerente de caso da Sra. M.<\/p>\n\n\n\n

A nota SOAP pode incluir dados como sinais vitais da Sra. M, prontu\u00e1rio do paciente, HPI e trabalho de laborat\u00f3rio na se\u00e7\u00e3o Objetivo para monitorar os efeitos de sua medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0Terapeuta<\/h3>\n\n\n\n

Reclama\u00e7\u00e3o Subjetiva<\/strong><\/p>\n\n\n\n

“Estou cansado de ser ignorado nas promo\u00e7\u00f5es. N\u00e3o sei como faz\u00ea-los ver o que posso fazer.” A principal queixa de Frasier \u00e9 se sentir “incompreendida” por seus colegas.<\/p>\n\n\n\n

Se\u00e7\u00e3o Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Frasier est\u00e1 sentada, sua postura \u00e9 r\u00edgida, o contato visual \u00e9 m\u00ednimo. Frasier parece ser apresentado com um diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o do Progresso<\/p>\n\n\n\n

Frasier est\u00e1 buscando maneiras pr\u00e1ticas de comunicar suas necessidades ao chefe, pedindo mais responsabilidade e como ela poderia acompanhar suas contribui\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

Planos para a pr\u00f3xima sess\u00e3o<\/p>\n\n\n\n

Reserve para uma consulta de acompanhamento. Trabalhe com algumas estrat\u00e9gias para superar as dificuldades de comunica\u00e7\u00e3o e a falta de percep\u00e7\u00e3o. Solicitar ao m\u00e9dico de fam\u00edlia ou a outros profissionais de sa\u00fade apropriados para realizar um exame f\u00edsico.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0Conselheiro<\/h3>\n\n\n\n

Se\u00e7\u00e3o subjetiva<\/strong><\/p>\n\n\n\n

David afirma que continua a sentir desejos por hero\u00edna. Ele quer desesperadamente abandonar seu programa de metadona e voltar ao que estava fazendo. David \u00e9 motivado a ficar s\u00f3brio por sua filha e afirma que est\u00e1 “s\u00f3brio, mas ainda experimentando terr\u00edveis abstin\u00eancias”. Ele afirmou que [ele] “sonha com hero\u00edna o tempo todo e acorda constantemente \u00e0 noite encharcado de suor”.<\/p>\n\n\n\n

Observa\u00e7\u00f5es objetivas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

David foi r\u00e1pido em sua nomea\u00e7\u00e3o; ele preenchia a ficha do paciente tranquilamente na sala de espera e agrad\u00e1vel durante a sess\u00e3o. Ele n\u00e3o apresentou sinais de estar sob a influ\u00eancia. David continua excitado e distra\u00eddo, mas sua concentra\u00e7\u00e3o melhorou. Isso foi indicado por meio de sua discuss\u00e3o comigo sobre seu parceiro por quinze minutos e sua capacidade de refletir sobre sua hist\u00f3ria. A higiene pessoal e o autocuidado de David melhoraram notavelmente. Seu relat\u00f3rio de exame f\u00edsico demonstrou que ele ganhou 3 quilos.<\/p>\n\n\n\n

Se\u00e7\u00e3o de Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

David est\u00e1 fazendo um progresso significativo. Ele aplica habilidades como t\u00e9cnicas de controle, exerc\u00edcios e est\u00e1 progredindo em seu tratamento. Seus desejos foram reduzidos de “constantes” para “algumas vezes por hora”. David continua a experimentar desejos regulares com um hist\u00f3rico de 5 anos de uso de hero\u00edna. David precisa adquirir e empregar habilidades de enfrentamento adicionais para permanecer no mesmo caminho. David est\u00e1 indo bem, mas h\u00e1 um racioc\u00ednio cl\u00ednico significativo para afirmar que David se beneficiaria do tratamento CBT, bem como do tratamento prolongado com metadona.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

David recebeu uma quantidade significativa de psicoeduca\u00e7\u00e3o em sua sess\u00e3o de terapia. O terapeuta come\u00e7ar\u00e1 a usar t\u00e9cnicas de terapia comportamental dial\u00e9tica para lidar com a desregula\u00e7\u00e3o emocional de David. David tamb\u00e9m concordou em continuar a realizar sess\u00f5es de terapia familiar com sua esposa. A equipe continuar\u00e1 monitorando David regularmente no interesse do atendimento ao paciente e de seu hist\u00f3rico m\u00e9dico.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0Terapeuta Ocupacional<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ruby afirmou que se sente ‘energizada’ e ‘feliz’. Ela afirma que sair da cama de manh\u00e3 \u00e9 muito mais f\u00e1cil e ela se sente ‘motivada a encontrar trabalho’. Ela tamb\u00e9m afirmou que sua ‘comida e sono melhorou’, mas que ela est\u00e1 preocupada, ela est\u00e1 ‘comendo demais’.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ruby compareceu \u00e0 sess\u00e3o e estava vestida com um agasalho rosa combinando. Sua higiene pessoal era boa, e ela havia tomado muito cuidado para se maquiar e pintar as unhas. Ruby parecia fresca e animada. Sua ades\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o \u00e9 boa e ela conseguiu preencher o formul\u00e1rio de candidato a emprego.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ruby apresentou esta manh\u00e3 com afeto e humor marcadamente melhorados. Sua fala era normal em velocidade e tom e parecia fluir facilmente. Seus pensamentos eram coerentes e sua conversa era apropriada. A apar\u00eancia e a postura de Ruby eram diferentes da nossa \u00faltima sess\u00e3o. A medica\u00e7\u00e3o de Ruby parece estar ajudando sua sa\u00fade mental de forma significativa.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ruby para me ver novamente em uma semana<\/p>\n\n\n\n

Ruby para entrar em contato comigo se precisar de ajuda em seu processo de procura de emprego<\/p>\n\n\n\n

Ruby para continuar com sua medica\u00e7\u00e3o<\/p>\n\n\n\n

Dr. Smith e eu para revisar essas novas informa\u00e7\u00f5es pertinentes na PQT e discutir poss\u00edveis diagn\u00f3sticos que consideramos<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para Odontologia<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Queixa principal: mulher de 56 anos apresenta “mand\u00edbula superior direita dolorosa na \u00faltima semana ou mais”<\/p>\n\n\n\n

Hist\u00f3ria da doen\u00e7a atual: historicamente assintom\u00e1tica<\/p>\n\n\n\n

Hist\u00f3rico m\u00e9dico:<\/p>\n\n\n\n

Condi\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas: Nenhuma.<\/p>\n\n\n\n

Medicamentos: Nenhum.<\/p>\n\n\n\n

Alergias: Paracetamol<\/p>\n\n\n\n

Hist\u00f3ria Social: Tabaco, ETOH<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vitais: BP 133\/91 HR: 87 Temp: 98,7<\/p>\n\n\n\n

Exame Cl\u00ednico<\/p>\n\n\n\n

Extraoral (incha\u00e7o, assimetria, dor, eritema, parestesia, TMI):<\/p>\n\n\n\n

Nada.<\/p>\n\n\n\n

Intraoral (Exsudato, Eritema, Hemorragia, Oclus\u00e3o, Dor, Bi\u00f3tipo, Tecido Duro, Incha\u00e7o, Mobilidade):<\/p>\n\n\n\n

# 17 (FDI # 27) Supra entrou em erup\u00e7\u00e3o e ocupando tecidos pericoronais de # 16<\/p>\n\n\n\n

#16 Parcialmente irrompido, tecido gengival eritematoso, exsudato, dor \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o<\/p>\n\n\n\n

Radiologia (PA Pano, CT):<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

1. Fumante (1 ma\u00e7o por semana)<\/p>\n\n\n\n

2. #17 supraerupcionado e ocluindo na gengiva oposta<\/p>\n\n\n\n

3. #16 Pericoronarite<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

1. Extra\u00e7\u00e3o n\u00ba 17 hoje<\/p>\n\n\n\n

2. Antibi\u00f3ticos (ciclo de 10 dias de penicilina)<\/p>\n\n\n\n

3. Acompanhamento (pm)<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0Terapia da Fala<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A m\u00e3e de Jenny afirmou: “A professora de Jenny pode entend\u00ea-la melhor agora” A m\u00e3e de Jenny est\u00e1 “animada com o progresso de Jenny” e pode “ver que a melhora \u00e9 \u00fatil para a confian\u00e7a de Jenny”.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Jenny foi capaz de produzir \/I\/ na posi\u00e7\u00e3o final das palavras com 80% de precis\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/p>\n\n\n\n

A pron\u00fancia de Jenny melhorou 20% desde a \u00faltima sess\u00e3o com dicas visuais de posicionamento da l\u00edngua. Jenny fez melhorias marcantes nas 3 sess\u00f5es anteriores.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/p>\n\n\n\n

Jenny continua a melhorar com \/I\/ na posi\u00e7\u00e3o final e est\u00e1 atingindo a meta de \/I\/ na posi\u00e7\u00e3o inicial. Nossa pr\u00f3xima sess\u00e3o se concentrar\u00e1 na alta.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo 11. Nota de Progresso da Fisioterapia<\/p>\n\n\n\n

Subjetivo<\/p>\n\n\n\n

No momento da avalia\u00e7\u00e3o inicial, Bobby se queixou de uma dor inc\u00f4moda na parte superior das costas no n\u00edvel de 3-4 em uma escala de 10. Bobby afirmou que a “dor aumenta no final do dia para 6 ou 7”. Bobby confirmou que usa calor em casa e descobre que um “pacote de calor ajuda muito”.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A amplitude de movimento da coluna cervical est\u00e1 dentro do limite funcional com dor no t\u00f3rax superior com flex\u00e3o e extens\u00e3o. A for\u00e7a da coluna cervical \u00e9 4\/5. A amplitude de movimento da extremidade superior lateral direita est\u00e1 dentro do limite funcional e a for\u00e7a \u00e9 de 5\/5. A palpa\u00e7\u00e3o \u00e9 positiva sobre os m\u00fasculos paraespinhais no n\u00edvel de C6 a T4, sendo o lado direito menor que o esquerdo. A sensa\u00e7\u00e3o est\u00e1 dentro dos limites normais.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Bobby est\u00e1 sofrendo de dor na regi\u00e3o tor\u00e1cica superior das costas.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Para se encontrar com Bobby semanalmente para modalidades, incluindo pacotes de calor \u00famido, ultra-som e exerc\u00edcios terap\u00eauticos. O objetivo ser\u00e1 diminuir a dor para 0 e melhorar a funcionalidade.<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para Medicina<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Darleene tem 66 anos e compareceu ao acompanhamento de sua HAS. Ela se sente bem. Ela n\u00e3o tem tontura, dor de cabe\u00e7a ou fadiga.<\/p>\n\n\n\n

Darleene n\u00e3o tem hist\u00f3rico al\u00e9m de hipertens\u00e3o. Sua \u00fanica medica\u00e7\u00e3o \u00e9 HCTZ a 25mg por dia. Darleene perdeu 53b nos \u00faltimos 3 meses, seguindo uma dieta com baixo teor de gordura e caminhando 10 minutos por dia. Ela bebe duas ta\u00e7as de vinho todas as noites. Darleene n\u00e3o usa medicamentos de venda livre, como rem\u00e9dios para resfriado ou rem\u00e9dios de ervas.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Geralmente, Darleene parece bem. Peso 155lbs, Altura 55 polegadas, IMC ~ 30, Pulso 76 reg, BP 153\/80. Ela n\u00e3o tem edema de membros inferiores.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Darleene est\u00e1 aqui para um acompanhamento de sua hipertens\u00e3o. N\u00e3o \u00e9 bem controlado, pois a press\u00e3o arterial est\u00e1 acima da meta de 135\/85. Um poss\u00edvel gatilho para o mau controle da hipertens\u00e3o pode ser o uso de \u00e1lcool ou a presen\u00e7a de obesidade.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

– Continue uma dieta com baixo teor de gordura e exerc\u00edcios. Considere aumentar o tempo de caminhada para 20 a 30 minutos para ajudar na perda de peso.<\/p>\n\n\n\n

– Discutiu o uso de \u00e1lcool e sua rela\u00e7\u00e3o com a hipertens\u00e3o. Darleene concorda com um teste de beber vinho apenas nas noites de fim de semana.<\/p>\n\n\n\n

– Verifique os BPs dom\u00e9sticos.<\/p>\n\n\n\n

– Verifique o pot\u00e1ssio, pois ela est\u00e1 tomando um diur\u00e9tico.<\/p>\n\n\n\n

– Acompanhamento na cl\u00ednica em 1 m\u00eas.\u00a0Traga um di\u00e1rio de press\u00e3o arterial para essa visita.\u00a0Considere adicionar inibidor da ECA na pr\u00f3xima consulta se a PA ainda estiver elevada.<\/p>\n\n\n\n

\"hospital\"<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Exemplo de nota SOAP para\u00a0Massagem Terap\u00eautica<\/h3>\n\n\n\n

Subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Fred afirmou que fazia cerca de um m\u00eas desde seu \u00faltimo tratamento. Fred afirmou que “passou muito mais tempo em seu computador” e atribui a isso o aumento da tens\u00e3o na parte superior das costas e no pesco\u00e7o. Atualmente, Fred sente uma dor surda de 4\/10 na \u00e1rea do trap\u00e9zio esquerdo. Ele “gostaria de uma massagem de relaxamento com foco no meu pesco\u00e7o e ombros”.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sensibilidade no \u00e2ngulo superior esquerdo da esc\u00e1pula. BUE bruto e for\u00e7a cervical. Uma massagem de corpo inteiro foi fornecida. TrPs no trap\u00e9zio superior direito e esc\u00e1pula. Fornecido cliente com educa\u00e7\u00e3o sobre postura quando no computador. Emitido apostilas e instru\u00eddo sobre exerc\u00edcios. Todo o tratamento mantido dentro do Pt.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Fred relatou 1\/10 de dor ap\u00f3s o tratamento. Bom entendimento, demonstra\u00e7\u00e3o de alongamentos e exerc\u00edcios de retorno – sem rea\u00e7\u00f5es adversas ao tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Plano<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Para continuar o DT e o TRP, trabalhe na parte superior das costas e no pesco\u00e7o, conforme necess\u00e1rio. Reavaliar a postura e sentar na pr\u00f3xima visita.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

As notas SOAP\u00a0s\u00e3o um m\u00e9todo \u00fatil de documenta\u00e7\u00e3o projetado para ajudar os profissionais m\u00e9dicos a simplificar as\u00a0notas de seus clientes\u00a0.\u00a0Usar um modelo como\u00a0nota SOAP\u00a0significa que voc\u00ea pode capturar, armazenar e…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5111,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[297],"tags":[310,293,311,312,313,294,295,296],"class_list":["post-5110","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-tecnologia-saude","tag-clinica","tag-confirmacao-de-agendamento","tag-exames","tag-hospital","tag-laboratorio","tag-nps","tag-pesquisa-de-satisfacao","tag-saude"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5110","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5110"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5110\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5110"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5110"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5110"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}