{"id":5116,"date":"2022-11-10T17:29:28","date_gmt":"2022-11-10T17:29:28","guid":{"rendered":"https:\/\/teo.com.br\/?p=5116"},"modified":"2022-11-10T17:29:28","modified_gmt":"2022-11-10T17:29:28","slug":"introducao-a-escrita-de-notas-soap-com-exemplos-2022","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/teo.com.br\/noticias\/2022\/11\/10\/introducao-a-escrita-de-notas-soap-com-exemplos-2022\/","title":{"rendered":"Introdu\u00e7\u00e3o \u00e0 escrita de notas SOAP com exemplos (2022)"},"content":{"rendered":"\n

Voc\u00ea est\u00e1 procurando uma maneira melhor de gerenciar suas\u00a0<\/em>notas de progresso<\/em><\/strong>\u00a0?<\/em><\/p>\n\n\n\n

As notas SOAP<\/strong>\u00a0podem ser uma ferramenta poderosa para simplificar sua\u00a0pr\u00e1tica cl\u00ednica<\/strong>\u00a0.\u00a0Eles fornecem uma maneira r\u00e1pida de capturar, armazenar e interpretar as informa\u00e7\u00f5es do seu cliente de forma consistente, ao longo do tempo.\u00a0Gastar muito tempo capturando notas de progresso pode ser uma perda colossal de tempo e dinheiro para o seu neg\u00f3cio de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Sem uma estrutura em vigor, pode ser um desafio gerenciar suas anota\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas de forma eficaz, levando a uma redu\u00e7\u00e3o no padr\u00e3o dos registros de sa\u00fade de seu cliente e no gerenciamento geral da pr\u00e1tica.\u00a0Um\u00a0modelo de nota SOAP<\/strong>\u00a0ajuda voc\u00ea a capturar as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias de forma consistente, ao mesmo tempo em que permite que sua equipe obtenha rapidamente as informa\u00e7\u00f5es de que precisam quando precisam.<\/p>\n\n\n\n

Ent\u00e3o vamos come\u00e7ar com o b\u00e1sico.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Qual \u00e9 o prop\u00f3sito de uma nota SOAP?<\/h2>\n\n\n\n

As notas SOAP s\u00e3o um m\u00e9todo cl\u00ednico usado por profissionais de sa\u00fade para simplificar e organizar as informa\u00e7\u00f5es de um paciente. Os profissionais de sa\u00fade usam o formato de nota SOAP para registrar informa\u00e7\u00f5es de maneira consistente e estruturada. <\/p>\n\n\n\n

O formato de nota SOAP ajuda os profissionais de sa\u00fade a usar seu racioc\u00ednio cl\u00ednico para avaliar, diagnosticar e tratar pacientes utilizando as informa\u00e7\u00f5es apresentadas.\u00a0As notas SOAP<\/strong>\u00a0s\u00e3o uma fonte de informa\u00e7\u00e3o cr\u00edtica sobre o estado de sa\u00fade do paciente e uma ferramenta de comunica\u00e7\u00e3o para diferentes profissionais de sa\u00fade.\u00a0A estrutura do modelo de nota SOAP atua como uma lista de verifica\u00e7\u00e3o, permitindo que os profissionais capturem as informa\u00e7\u00f5es de forma consistente, ao mesmo tempo em que fornece um \u00edndice para recuperar informa\u00e7\u00f5es hist\u00f3ricas, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

A estrutura da nota SOAP foi teorizada pela primeira vez pelo m\u00e9dico americano Lawrence Weed<\/strong><\/a> h\u00e1 mais de 50 anos. Ele queria fornecer aos m\u00e9dicos um modelo para tarefas espec\u00edficas, ao mesmo tempo em que fornecia uma estrutura para avaliar as informa\u00e7\u00f5es. Hoje, as notas SOAP s\u00e3o consideradas o padr\u00e3o US Healthcare para capturar informa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas em todas as profiss\u00f5es da \u00e1rea da sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

\u200dQual \u00e9 o formato da Nota SOAP?<\/p>\n\n\n\n

SOAP \u00e9 um acr\u00f4nimo<\/strong>\u00a0que significa subjetiva, objetiva, avalia\u00e7\u00e3o e plano.\u00a0Os elementos de uma nota SOAP s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n

Subjetivo (S):<\/strong> Focado nas informa\u00e7\u00f5es do cliente sobre sua experi\u00eancia e percep\u00e7\u00f5es de sintomas, necessidades e progresso em dire\u00e7\u00e3o aos objetivos do tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Objetivo (O):<\/strong> Inclui dados observ\u00e1veis \u200b\u200be objetivos (“fatos”) sobre o cliente, como elementos de um exame de estado mental ou outras ferramentas de triagem, informa\u00e7\u00f5es hist\u00f3ricas, medicamentos prescritos, resultados de raios-x ou sinais vitais.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o (A):<\/strong> Inclui a avalia\u00e7\u00e3o do cl\u00ednico das informa\u00e7\u00f5es subjetivas e objetivas dispon\u00edveis. A avalia\u00e7\u00e3o resume o status do cliente e o progresso em dire\u00e7\u00e3o \u00e0s metas do plano de tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Plano (P):<\/strong>\u00a0Registra as a\u00e7\u00f5es a serem tomadas devido \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico sobre o status atual do membro, como avalia\u00e7\u00f5es, atividades de acompanhamento, encaminhamentos e mudan\u00e7as no tratamento.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Como voc\u00ea escreve uma nota SOAP?<\/h2>\n\n\n\n

Quais s\u00e3o as\u00a0<\/em>quatro partes de uma nota SOAP<\/em><\/strong>\u00a0?\u00a0O que deve ser inclu\u00eddo em uma avalia\u00e7\u00e3o de nota SOAP?\u00a0<\/em><\/p>\n\n\n\n

Vamos examinar cada se\u00e7\u00e3o em detalhes, discutindo o que voc\u00ea precisa ter ao compartilhar exemplos espec\u00edficos de notas SOAP.\u00a0Aqui tamb\u00e9m est\u00e1 um\u00a0v\u00eddeo<\/strong>\u00a0para voc\u00ea come\u00e7ar!<\/p>\n\n\n\n

Subjetivo – A se\u00e7\u00e3o “hist\u00f3ria”<\/h3>\n\n\n\n

O primeiro passo \u00e9 registrar a queixa principal do paciente ou apresentar o problema, para captar todas as informa\u00e7\u00f5es que ele compartilha sobre seus sintomas. Esta se\u00e7\u00e3o exige que voc\u00ea discuta a condi\u00e7\u00e3o de ‘sua experi\u00eancia com o paciente’, concentrando-se em suas necessidades e objetivos de tratamento.<\/p>\n\n\n\n

O resumo subjetivo inclui cita\u00e7\u00f5es diretas do paciente.\u00a0Por exemplo, eles podem dizer: “Quero tirar f\u00e9rias para me concentrar na minha sa\u00fade mental”.\u00a0O\u00a0psic\u00f3logo\u00a0<\/strong>capturaria essa cita\u00e7\u00e3o literalmente.\u00a0\u00c9 importante nesta se\u00e7\u00e3o registrar as palavras exatas do paciente para que voc\u00ea possa conectar essas informa\u00e7\u00f5es \u00e0s suas \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es, e outros membros de sua equipe possam entender os detalhes espec\u00edficos de sua conversa.<\/p>\n\n\n\n

A se\u00e7\u00e3o Subjetivo tamb\u00e9m permite documentar quaisquer coment\u00e1rios feitos pelos familiares do paciente ou sua equipe de atendimento. <\/p>\n\n\n\n

\u00c9 comum durante esta etapa que os profissionais novos neste m\u00e9todo listem suas impress\u00f5es com sucesso, mas n\u00e3o as qualifiquem com fatos observados, como sintomas ou perguntas\/coment\u00e1rios do paciente.<\/p>\n\n\n\n

Voc\u00ea deve dedicar o tempo necess\u00e1rio para documentar as informa\u00e7\u00f5es da mais alta qualidade poss\u00edvel, pois a se\u00e7\u00e3o subjetiva fornece a base para seu racioc\u00ednio cl\u00ednico posterior. <\/p>\n\n\n\n

O acr\u00f4nimo OLD CHARTS\u00a0<\/strong>\u00e9 um m\u00e9todo \u00fatil para os m\u00e9dicos garantirem que est\u00e3o capturando todas as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias.<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. In\u00edcio: Quando cada sintoma come\u00e7ou.<\/li>\n\n\n\n
  2. Localiza\u00e7\u00e3o: Descubra a \u00e1rea prim\u00e1ria de dor ou desconforto.<\/li>\n\n\n\n
  3. Dura\u00e7\u00e3o: Saiba quanto tempo o paciente experimentou esses sintomas.<\/li>\n\n\n\n
  4. Caracteriza\u00e7\u00e3o: Examine os tipos de dor \u2013 incha\u00e7o, dor.<\/li>\n\n\n\n
  5. Fatores agravantes ou atenuantes: Que a\u00e7\u00f5es ou intera\u00e7\u00f5es aumentam ou reduzem os sintomas do paciente?<\/li>\n\n\n\n
  6. Radia\u00e7\u00e3o: Confirme se a dor irradia para outras partes do corpo do cliente.<\/li>\n\n\n\n
  7. Padr\u00e3o temporal: Os sintomas se apresentam em um padr\u00e3o, como de manh\u00e3 ou ap\u00f3s o exerc\u00edcio?<\/li>\n\n\n\n
  8. Gravidade: Em uma escala de um a dez, como o paciente avalia a gravidade de seus sintomas?<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Outras coisas que os profissionais de sa\u00fade podem incluir na se\u00e7\u00e3o subjetiva s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    1. Hist\u00f3rico m\u00e9dico<\/li>\n\n\n\n
    2. Sintomas<\/li>\n\n\n\n
    3. Hist\u00f3ria social e familiar<\/li>\n\n\n\n
    4. Doen\u00e7as atuais<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      Exemplo de conte\u00fado subjetivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Sarah afirma: “Eu n\u00e3o fui trabalhar hoje porque me senti deprimida ontem.” Discutimos a import\u00e2ncia do trabalho para regular seu humor e garantir que ela n\u00e3o se torne esquiva ao sofrer de depress\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

      Sarah relata epis\u00f3dios depressivos frequentes e mau humor durante a semana passada e diz: “Acabei de acordar me sentindo deprimido sem motivo. N\u00e3o sei por qu\u00ea”. Durante minha intera\u00e7\u00e3o anterior com Sarah, descrevemos problemas para dormir, muitas vezes acordando durante a noite. Discutimos como o sono \u00e9 vital para regular suas emo\u00e7\u00f5es e depress\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

      Erros subjetivos comuns <\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Declara\u00e7\u00f5es sem evid\u00eancias de apoio: Capturar declara\u00e7\u00f5es como “os clientes n\u00e3o conseguiram descrever seu bem-estar” \u00e9 uma opini\u00e3o at\u00e9 que voc\u00ea apoie essa observa\u00e7\u00e3o com fatos verificados ou cita\u00e7\u00f5es. <\/p>\n\n\n\n

      Incluindo informa\u00e7\u00f5es irrelevantes: os m\u00e9dicos precisam se concentrar na qualidade e clareza de suas anota\u00e7\u00f5es, em vez de incluir detalhes excessivos.<\/p>\n\n\n\n

      Parafraseando clientes: \u00e9 essencial capturar a cita\u00e7\u00e3o exata que seu cliente diz. Eu sei que isso pode ser complicado de praticar enquanto voc\u00ea est\u00e1 escrevendo notas enquanto fala com seu cliente. Basta levar o tempo que precisar. Vale a pena!<\/p>\n\n\n\n

      Objetivo \u2013 A se\u00e7\u00e3o de exame f\u00edsico e dados laboratoriais<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

      O objetivo<\/strong><\/a> \u00e9 incluir informa\u00e7\u00f5es factuais e resultados mensur\u00e1veis, como testes, avalia\u00e7\u00f5es e porcentagens de quaisquer metas rastreadas. Muitas vezes cont\u00e9m observa\u00e7\u00f5es detalhadas sobre a apresenta\u00e7\u00e3o, comportamento, linguagem e humor do cliente. Por exemplo, voc\u00ea pode documentar que o cliente chegou 1 hora antes da sess\u00e3o e sentou-se na recep\u00e7\u00e3o batendo na mesa.<\/p>\n\n\n\n

      Esta se\u00e7\u00e3o normalmente cont\u00e9m dados precisos ou resultados quantific\u00e1veis. Anote os detalhes da forma mais factual e precisa poss\u00edvel. Documentar a fase Objetivo pode ser exigente, pois voc\u00ea precisa separar os sintomas dos sinais. Os sintomas s\u00e3o a experi\u00eancia do paciente de sua condi\u00e7\u00e3o; os sinais s\u00e3o observa\u00e7\u00f5es objetivas dos sintomas. Se um cliente relatar sintomas de ansiedade, como ataques de p\u00e2nico social, os sinais dessa ansiedade podem incluir boca seca, m\u00fasculos contra\u00eddos, tremores no corpo e hipertens\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

      Voc\u00ea tem tempo limitado para o exame, por isso \u00e9 crucial procurar ativamente quaisquer sinais que complementem ou contradigam essas informa\u00e7\u00f5es na se\u00e7\u00e3o Subjetiva.<\/p>\n\n\n\n

      Dados ou observa\u00e7\u00f5es a incluir:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        \n
      1. Temperatura<\/li>\n\n\n\n
      2. Peso<\/li>\n\n\n\n
      3. Press\u00e3o arterial <\/li>\n\n\n\n
      4. Frequ\u00eancia card\u00edaca<\/li>\n\n\n\n
      5. Observa\u00e7\u00f5es f\u00edsicas, interpessoais e psicol\u00f3gicas<\/li>\n\n\n\n
      6. Apar\u00eancia geral<\/li>\n\n\n\n
      7. Estado mental<\/li>\n\n\n\n
      8. Capacidade do cliente para participar da sess\u00e3o<\/li>\n\n\n\n
      9. Respostas do cliente ao processo<\/li>\n\n\n\n
      10. Testes ou avalia\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas<\/li>\n\n\n\n
      11. Quaisquer registros m\u00e9dicos de outros profissionais de sa\u00fade podem ser inclu\u00eddos aqui (se aplic\u00e1vel)<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

        Exemplos: <\/strong><\/p>\n\n\n\n

          \n
        1. Sarah est\u00e1 agitada: ciente de seus arredores, mas rapidamente distra\u00edda. Sua comunica\u00e7\u00e3o \u00e9 lenta e, \u00e0s vezes, fora do t\u00f3pico. <\/li>\n\n\n\n
        2. Sarah participou durante a sess\u00e3o de hoje de forma positiva e aberta.<\/li>\n\n\n\n
        3. A apar\u00eancia de Sarah \u00e9 descuidada, com pouca higiene em potencial. Abaixo de seu padr\u00e3o t\u00edpico.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

          Erros comuns a evitar<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            \n
          1. Certifique-se de n\u00e3o fazer declara\u00e7\u00f5es ou impress\u00f5es gerais sem quaisquer dados de apoio.<\/li>\n\n\n\n
          2. Evite julgamentos pessoais ou declara\u00e7\u00f5es opinativas.<\/li>\n\n\n\n
          3. Comunique-se com precis\u00e3o. <\/li>\n\n\n\n
          4. Use linguagem profissional sem conota\u00e7\u00f5es negativas e esteja aberto a interpreta\u00e7\u00f5es individuais (ex: parece sem-teto, parece uma pessoa comum, b\u00eabado).<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

            Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

            A\u00a0avalia\u00e7\u00e3o<\/strong>\u00a0permite que um profissional descreva e comente sua avalia\u00e7\u00e3o geral da condi\u00e7\u00e3o de um cliente.\u00a0Esta se\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m funciona como um encerramento da consulta ou intera\u00e7\u00e3o, com os profissionais normalmente comentando sobre o progresso geral do paciente.<\/p>\n\n\n\n

            Esta se\u00e7\u00e3o documenta a s\u00edntese de evid\u00eancias “subjetivas” e “objetivas” para definir um diagn\u00f3stico. Esta se\u00e7\u00e3o avalia o progresso geral do paciente por meio de uma an\u00e1lise sistem\u00e1tica do problema, poss\u00edvel intera\u00e7\u00e3o e mudan\u00e7as de status. <\/p>\n\n\n\n

            Para condi\u00e7\u00f5es frequentes, como depress\u00e3o ou ansiedade, a avalia\u00e7\u00e3o pode ser direta e muitas vezes pode levar a um progresso ou diagn\u00f3stico claro em pouco tempo. Para problemas ou condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade mais complexas, como comorbidades, voc\u00ea normalmente precisar\u00e1 de mais tempo ou intera\u00e7\u00f5es para reunir as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para fazer um diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n

            A avalia\u00e7\u00e3o abrange a avalia\u00e7\u00e3o do progresso do cliente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s metas ou objetivos de tratamento acordados para sess\u00f5es de acompanhamento.\u00a0Esta se\u00e7\u00e3o informar\u00e1 seu plano de tratamento;\u00a0isso pode depender de como o cliente est\u00e1 se envolvendo ou respondendo ao tratamento.\u00a0Documentar o progresso<\/strong>\u00a0ou as melhorias que seu cliente est\u00e1 fazendo \u00e9 essencial.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

            As informa\u00e7\u00f5es a serem inclu\u00eddas na se\u00e7\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n

              \n
            1. Diagn\u00f3sticos <\/li>\n\n\n\n
            2. Progresso do paciente<\/li>\n\n\n\n
            3. Mudan\u00e7as na medica\u00e7\u00e3o ou tratamento<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

              Erros a evitar:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                \n
              1. Evite repetir suas declara\u00e7\u00f5es das se\u00e7\u00f5es anteriores. Esta se\u00e7\u00e3o deve incluir apenas progresso, regress\u00e3o ou altera\u00e7\u00f5es no plano de tratamento.<\/li>\n\n\n\n
              2. Como as outras se\u00e7\u00f5es de notas SOAP, sua avalia\u00e7\u00e3o deve conter apenas informa\u00e7\u00f5es relevantes escritas profissionalmente.  <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

                Plano<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

                Claro, como o nome indica, onde as tr\u00eas se\u00e7\u00f5es anteriores se re\u00fanem para ajud\u00e1-lo a determinar o melhor curso de tratamento para seu cliente. \u00c9 aqui que o profissional de sa\u00fade registra quaisquer altera\u00e7\u00f5es no plano de tratamento do paciente. Esta se\u00e7\u00e3o geralmente inclui mudan\u00e7as nas atividades, objetivos e medica\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n

                Coisas para incluir na se\u00e7\u00e3o de plano s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n

                  \n
                1. O tratamento fornecido durante a sess\u00e3o e sua justificativa para administr\u00e1-lo<\/li>\n\n\n\n
                2. A resposta imediata do cliente ao tratamento<\/li>\n\n\n\n
                3. Quando a pr\u00f3xima sess\u00e3o ou intera\u00e7\u00e3o do paciente ser\u00e1<\/li>\n\n\n\n
                4. Qualquer li\u00e7\u00e3o de casa ou informa\u00e7\u00e3o que voc\u00ea deu ao cliente<\/li>\n\n\n\n
                5. Metas e medidas de resultados para problemas adicionais ou reavaliados.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

                  A documenta\u00e7\u00e3o do seu plano deve incluir itens acion\u00e1veis \u200b\u200bpara cada diagn\u00f3stico. Se o seu cliente estiver enfrentando outros problemas simultaneamente, voc\u00ea deve separar um plano separado para cada condi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

                  O objetivo desta se\u00e7\u00e3o \u00e9 abordar todos os d\u00e9ficits espec\u00edficos listados na avalia\u00e7\u00e3o. Quando feito de forma eficiente, o plano define um roteiro conciso para o tratamento cont\u00ednuo do paciente e fornece informa\u00e7\u00f5es para outros m\u00e9dicos progredirem no tratamento, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

                  Exemplos de coisas a incluir no plano:<\/p>\n\n\n\n

                    \n
                  1. Introduzir avalia\u00e7\u00f5es designadas para avaliar a condi\u00e7\u00e3o do cliente.<\/li>\n\n\n\n
                  2. Concentre-se nos problemas de funcionamento di\u00e1rio relatados pelo cliente, incluindo frequ\u00eancia, dura\u00e7\u00e3o, intensidade e tipo (se aplic\u00e1vel).<\/li>\n\n\n\n
                  3. Construir confian\u00e7a e confian\u00e7a com o cliente para permitir um relacionamento produtivo. <\/li>\n\n\n\n
                  4. “O cliente se envolver\u00e1 com um psic\u00f3logo para explorar as sess\u00f5es de grupo de TCC.”<\/li>\n\n\n\n
                  5. “O cliente come\u00e7ar\u00e1 a se exercitar quatro vezes por semana em uma academia local.”<\/li>\n\n\n\n
                  6. “Cliente hesita em restabelecer sess\u00f5es de grupo para abuso de subst\u00e2ncias.”<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

                    Como escrever notas SOAP para suas sess\u00f5es de telessa\u00fade<\/p>\n\n\n\n

                    Como escrever notas SOAP para suas sess\u00f5es de telessa\u00fade<\/h2>\n\n\n\n

                    A telessa\u00fade \u00e9 cada vez mais popular, especialmente ap\u00f3s a pandemia do COVID-19, e por isso \u00e9 importante que voc\u00ea saiba como escrever notas SOAP eficazes nessas sess\u00f5es virtuais. Como elas s\u00e3o conduzidas de forma um pouco diferente das sess\u00f5es presenciais, \u00e9 importante que voc\u00ea considere as seguintes dicas:<\/p>\n\n\n\n